急性肾小球肾炎小儿

中医病名

水肿，阳水，尿血。简称：急性肾炎

定义及释义

急性肾小球肾炎是具有急性起病、血尿、常伴蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率减低等特点的肾小球疾病。

病因

西医病因

本病是由A族β溶血性链球菌中致肾炎菌株引起的免疫复合物性肾炎。

病机探微

本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因则在于脏腑失调。其发病与肺、脾、肾三脏关系最为密切。肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水液排泄。肺、脾、肾三脏功能失调，水液的气化和排泄障碍，则发生水肿。

病理生理学

病理改变为弥漫性毛细血管内皮细胞增殖伴系膜增殖，急性期还可见中性粒细胞浸润。免疫荧光可见颗粒状C3沉着于毛细血管袢及系膜区，多伴有lgG的沉积。电镜下可见上皮细胞下沉积物(驼峰)，这是本病的特征性改变。由于以上改变，使肾小球毛细血管腔变窄，滤过面积减少，肾小球滤过率下降。由于肾脏血液灌注不足，通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统使水钠潴留，出现水肿和高血压。另外，肾小球滤过膜因免疫炎症受损，可发生血尿和蛋白蛋。

诊断

中医诊断

辨证：

一、急性期

1.风水泛滥

主证：发病急，初起可有恶寒发热，咳嗽，眼睑浮肿，继则全身浮肿，尿少，舌质淡，苔薄白，脉浮紧或浮数。

分析：本证由于风邪外袭，郁闭肺气，水道不通，水泛肌肤而成。风性浮越，风水相搏故眼睑浮肿。邪在肌表，故见发热恶寒等症。

2.疮毒侵淫

主证：肢体浮肿，小便短赤，色如浓茶，皮肤疮毒，口渴神烦或发热，舌质红，苔黄厚，脉滑数。

分析：本证由于疮毒内攻，肺脾气化失常所致。水湿溢于肌肤，而见水肿。湿热邪毒内侵，蓄结膀胱，热伤血络，而见溲赤如茶色。热毒郁蒸，则见发热，口渴，心烦等症。

3.水湿困脾

主证：周身浮肿，尿少，身重困倦，胃纳不佳，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

分析：本证由于气候环境潮湿或触冒水湿之邪所致。湿邪郁遏脾阳，阳气不能宣通，水液不得扩散故致浮肿、尿少。湿性重浊，故见身重困倦，胃纳不佳等症。

二、恢复期

1.脾气虚弱

主证：身倦乏力，纳少便溏，面色苍黄，自汗盗汗，舌淡苔薄白，脉缓弱。

分析：本证由于病后伤脾，脾虚气弱所致。脾虚运化失司，故见纳少便溏。脾虚气血生化乏源，故见面黄乏力。舌淡，脉弱为脾虚之象。

2.肾阴不足

主证：神倦头晕，腰腿酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数。

分析：本证由于病久伤阴，肾阴不足所致。阴精不足，故见神倦腰酸。阴虚则生内热，故手足心热。舌红少苔，脉细数，亦为阴虚阳亢之象。

三、变证

1.水气凌心

主证：肢体面目浮肿，咳呛，气急，心悸，胸闷，烦躁不能平卧，口唇青紫，舌苔白，脉细数无力。

分析：本证多由于水邪猖獗，射肺凌心所致。心阳不能帅血贯脉周行于心，而见气急，心悸。气不帅血，可见口唇青紫。脉细数无力，为心阳虚衰之象。

2.邪陷心肝

主证：头痛眩晕，视物模糊，口苦，尿赤，甚成惊厥，昏迷，舌质红，苔黄，脉弦。

分析：本证多因热毒之邪郁于肝经，引动肝风所致。肝阳偏亢，循经上扰清窍，可见头痛，视物模糊。肝风内动，邪陷心包，神明受扰，可见惊厥、抽搐、昏迷。口苦及舌脉表现均为邪郁肝经之象。

3.水毒内闭

主证：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，甚至昏迷，舌苔腻，脉沉弦。

分析：本证是由于肾的阴阳严重失调，分清泌浊功能丧失，水毒停留体内所致。浊邪壅塞，水湿泛滥，可见浮肿尿闭。浊阴阻滞，邪无出路，上逆于胃，可见恶心呕吐。水毒上蒙清窍，可见头痛头晕或昏迷。

西医诊断

病史：急性起病。

症状：急性肾小球肾炎临床以浮肿、血尿、高血压等为主要表现。

体征：

1.典型病例：起病表现为水肿，初为晨起双睑微肿，重者可延及下肢、全身，水肿处指压后凹陷不明显。多数小儿尿量减少伴尿色加深，1/3～1/2病儿有肉眼血尿，尿色如洗肉水样或烟色。约2/3病例血压轻度至中度增高。此外可有乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、低热等一般症状，年长儿可诉腰痛。

2.严重病例：少数病儿起病1～2周内发生严重症状，如未能及时治疗可致死亡。主要表现为：

(1)严重的循环充血：因水钠潴留，血容量扩大所致。表现为严重循环充血，直至心力

衰竭、肺水肿症状，如水肿、气急、呼吸困难、端坐呼吸、肺底湿罗音，有时肝大、压痛，心率快，偶有奔马律。

(2)高血压脑病：因血压急剧升高、脑血管痉挛、脑水肿所致。表现为剧烈头痛、呕吐、视力障碍，甚至惊厥、昏迷。

(3)急性肾功能衰竭：因肾实质严重损伤所致。表现为少尿、甚至无尿、严重的氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒、水潴留等。

3.非典型病例：有以下几种。

(1)亚临床病例：无明显临床症状和体征，甚至尿常规亦无异常。但有链球菌感染史，血补体也可有动态变化，确诊依赖肾活检。此类较难诊断。

(2)肾外症状性肾炎：患儿尿检查改变不明显，或只有短暂轻微改变，但有水肿，血压

增高，甚至发生高血压脑病、严重循环充血等严重症候。此类小儿血中补体呈规律性变化，急性期下降，6～8周恢复。

1、血常规：急性期外周血检查常见轻度贫血。

2.血补体：急性期起病6～8周内总补体及C3常明显下降，8周后可恢复正常。

3.血沉：血沉常轻度增快。

4.抗链球菌溶血素O滴度(ASO)：常增高。一般于感染后1～3周开始上升，3～5周达高峰，可持续半年。

呈肉眼血尿或镜下血尿，尿中红细胞形态呈肾小球性血尿改变，即多形、严重变形的红细胞。尿沉渣可见红细胞管型，还可见白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型。尿蛋白轻度至中度增高，24小时尿蛋白一般小于1g。

鉴别诊断

1.非链球菌感染后肾小球肾炎：临床表现可轻可重，前驱感染不典型，血补体不下降，ASO不升高。

2.急进性肾小球肾炎：病情进展迅速，常于病程2～4周出现进行性肾功能衰竭，多数病儿血补体不低。病理检查见50%以上的肾小球有新月体形成。

3.慢性肾炎急性发作：有或无慢性肾炎史，常于1周内有感染诱因。除血尿外，有较明显的蛋白尿，常伴程度较重的贫血。部分患儿可有持续性氮质血症，低蛋白血症，低比重尿。B超示双肾较小。

预后

本症一般为自限性疾病，预后良好，病程6个月到1年。

治疗

中医治疗

治法与方药：

在急性期，病位主要在肺、脾，治疗多以发汗、利水为主，以祛邪外出。恢复期则以虚证为主要表现，病位主要在脾、肾，治疗多采用健脾益肾，调补阴阳的方法，以扶正补虚。

辨证选方

(一)急性期

1.风水泛滥

治法：疏风清热，宣肺利水。

方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄、炙甘草各3g，杏仁、桔梗各6g，连翘、桑白皮各10g，赤小豆30g。风寒表证明显者去连翘加羌活、紫苏、防风；咽痛乳蛾红肿加银花、山豆根、牛蒡子；浮肿明显加浮萍。

2.疮毒侵淫

治法：清热解毒，利湿消肿。

方药：五味消毒散加减。白茅根15g，银花、野菊花、紫花地丁、公英、大青叶、滑石各10g，玉米须、木通、白花蛇舌草各6g。血尿加小蓟、生地、丹皮；疮毒糜烂加苍术、苦参。