慢性肾小球肾炎小儿

中医病名

水肿，虚劳。 简称：慢性肾炎

定义及释义

慢性肾小球肾炎系指病程迁延超过1年，肾功能逐渐减退，最终导致慢性肾功能衰竭的肾小球肾炎。临床特点是病程在1年以上，长者可达数年至数十年，有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。

发病机理

慢性肾炎的发病机理仍不甚明了。其发病与链球菌感染无肯定关系，与急性肾炎一般也无肯定关系。多数认为与免疫反应异常有关。

病机探微

本病以脾肾亏损为基础，感受外邪而发病，或虽不中邪，病从内生。外感六淫或劳倦内伤，使肺、脾、肾三脏受损。肺失宣降之力，气不化精而化水；脾失转输之能，土不制水而反克；肾失蒸化之职，水无所主而妄行，于是形成水肿。部分病人，脾肾阳虚，又可阳损及阴，肾病及肝，表现肝肾阴虚，肝阳上亢，最后导致阴阳两虚。

肾失分清泌浊之功，脾失运化输布之力，致机体整个气化功能衰惫。脏腑虚损，生化无权，营血乏源，必然逐渐导致贫血。总之，本病病程绵长，病机复杂，病虽在肾，与五脏有关。一般早期治疗纠正脏腑的阴阳偏胜，则病情趋于稳定，或可痊愈。如果不能及时控制病情，水肿及蛋白尿长期不消，可以导致阴阳衰败，湿浊上逆等危候发生。

病理生理学

根据电镜和免疫荧光检查，发现大部分病例肾小球毛细血管袢或系膜区有免疫复合物沉积。由于免疫复合物的电荷、分子量和沉积部位的不同，肾小球病变也不完全相同。病理改变累及双侧的大部分肾小球，常见病理类型有系膜增殖、膜性或膜增殖性肾炎及局灶性肾小球硬化等。病程后期绝大部分肾小球均出现严重病变，临床上表现为慢性肾功能衰竭。

诊 断

中医诊断

辨 证：

1.脾虚湿泛

主证：面浮肢肿，神倦肢冷，少气懒言，纳呆便溏，泛恶，舌质淡，苔白滑，脉濡细。

分析：本证多因脾虚中阳不振，阳不化气，气不化水所致。水湿不运，滞留于肌腠皮下，而见面浮肢肿。湿邪阻滞，浊阴上泛，而见纳呆泛恶。

2.脾肾阳虚

主证：全身浮肿，腰以下尤甚，面色huang白，神倦乏力，四肢厥冷，可伴胸水、腹水或阴囊肿大，纳呆呕恶，甚则喘咳气短，不得平卧，舌质淡，苔白润，舌边有齿痕，脉沉细。

分析：本证多因素体脾肾不足或久病损伤脾肾阳气所致。阳虚水泛，而见全身高度水肿。肾阳不足，命门火衰，故见四肢厥冷。水湿内停，上凌心肺，可见喘咳气短，不得平卧。

3.肝肾阴虚

主证：面目浮肿，下肢肿甚，五心烦热，午后颧红，口干唇赤，头晕耳鸣，腰膝酸痰软，盗汗，大便干结，舌红少苔，脉数。

分析：本证多由于肾亏水不养肝，肝肾俱虚所致。肝失条达，三焦壅滞，决渎无权而见水肿。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕耳鸣，五心烦热。

4.气阴两虚

主证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥，舌质偏红少苔，脉细弱。

分析：本证多因久病耗气伤阴所致。脾气虚可见少气乏力。卫表不固则易感。肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生，故可见午后低热。

西医诊断

症 状：1.一般表现：常有乏力、腰酸、纳差、恶心、呕吐。晚期伴慢性肾功能衰竭时，上述症状进一步加重，并可出现精神萎靡、记忆力减退、感觉异常等神经精神症状。

2.水肿：多为轻至中度，常见于眼睑及下肢，一般为非可凹性，如血浆蛋白下降明显则为可凹性，水肿程度亦较重。

3.高血压：常出现中等程度血压增高，以舒张压增高尤为明显。

4.贫血：是本病的常见症状，多为轻至中度，与肾脏促红细胞生成素分泌减少、潴留的代谢产物或毒性物质的抑制及营养不足有关。

5.眼底改变：与慢性血压增高有关。常见视网膜动脉细窄、迂曲、反光增强或絮状渗出物、灶性出血。

影象诊断：1.肾脏B超：常见双肾缩小，肾内结构紊乱，肾皮质变薄。

2.同位素肾图：呈功能受损型，a段降低，b段上升缓慢，峰值降低，峰时后延。

1.血常规：常见轻至中度贫血，一般为正细胞正色素性，或伴有营养性贫血表现；继发感染时常见白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升。

2.血生化及肾功能测定：血浆蛋白多轻至中度降低，部分可明显降低，可伴高脂血症；尿素氮多数升高，肌酐清除率下降，肾小管浓缩功能减退；部分病例二氧化碳结合力下降，少数补体降低。

常见中等程度蛋白尿 (+～++)，部分病例有肾病综合征表现，尿蛋白可为(+++～++++)。尿沉渣检查红细胞常超过10个/高倍视野，并有不同程度的管型尿。尿比重多低于1.015，晚期多固定于1.010左右。

鉴别诊断

1.狼疮性肾炎：半数以上病例有慢性肾炎表现，如水肿、血尿、蛋白尿、高血压及慢性肾功能减退等。但多伴有系统性红斑狼疮的其他特点。例如，好发于学龄或青春期女童；常伴发热、皮疹及关节症状；易发生心脏、肝脏及神经系统受累；血浆γ球蛋白明显升高；抗核抗体阳性；血中可查到狼疮细胞等。

2.遗传性肾炎：又称Alport综合征。多在幼年起病，具有慢性肾炎表现，病情进行性加重，最终发展至尿毒症。但本病为常染色体隐性遗传病，常有家族史，并伴有进行性发展的神经性耳聋、晶体异常及色素性视网膜变性。

3.慢性肾盂肾炎：儿童少见，多继发于泌尿系畸形。晚期病例与慢性肾炎表现类似，如水肿、高血压、尿常规异常及肾功能减退等。但常有反复泌尿系感染史，尿沉渣镜检白细胞增多较明显，甚至可见白细胞管型，尿细菌培养可为阳性，肾小管功能异常出现较早且较为严重，肾盂造影可发现肾盏呈杆状、扩张或瘢痕形成。

4.急性肾炎：易与既往病史不明显的慢性肾炎急性发作相混。但急性肾炎的潜伏期较长，一般为2～4周，而慢性肾炎急性发作常于感染后较短时间内(多为5天以内)出现症状。而且，急性肾炎多无明显贫血及低蛋白血症，高血压及肾功能减退多为一过性，与慢性肾炎的持续性异常不同。

预 后

预后极差。

并发症

常出现心脏损害及继发感染。前者可由高血压、贫血等多种因素引起，表现为心脏扩大、心律紊乱，严重时出现心力衰竭；后者系机体抵抗力下降所致，尤以泌尿系和呼吸道感染多见，临床表现常不典型，但易引起肾功能迸一步恶化，应予以注意。

治 疗

中医治疗

治法与方药：

治疗慢性肾炎，应温补脾肾以治其本，扶正祛邪以治其标，固肾敛精以复其元。此为治疗慢性肾炎三大要法。外邪侵袭，内伤脾肾为本病发生的根本病机，因此，在治疗本病演变的各个阶段，以扶正为主，兼顾祛邪，或以祛邪为主，不忘扶正，二者不可偏废。

辨证选方

1.脾虚湿泛

治法：益气健脾，利水消肿。

方药：实脾饮或参苓白术散加减。附子、白术、茯苓、薏苡仁各10g，厚朴、干姜各6g，木香、甘草各3g。水湿过重加桂枝、猪苓、泽泻；气虚息短加黄芪、党参。

2.脾肾阳虚

治法：温阳利水。

方药：附子理中汤合真武汤加减。茯苓、白术、仙灵脾、白芍各10g，附子、干姜各6g，甘草3g。虚寒甚者加肉桂、巴戟天；喘息自汗加炙黄芪、太子参；腹胀加木瓜、枳实。

3.肝肾阴虚

治法：补肾养肝，滋阴潜阳。

方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子、生地、山萸肉各15g，丹皮、泽泻、川石斛各12g，菊花、五味子各6g。盗汗加牡蛎、龟板；大便干结加花粉、玄参；腰膝酸软加女贞子、菟丝子、桑椹子。

4.气阴两虚

治法：健脾益肾，养阴益气。

方药：参芪地黄汤加减。党参、黄芪、生地各15g，山萸肉、山药、丹皮各12g，茯苓、泽泻各9g，伴心悸气短者，合用生脉散。贴敷：取麝香0.3g，置于脐当中，用活鲫鱼肉剁成泥酱，敷于麝香上面，外罩油纸，再敷纱布，绷带固定，经24小时后将药除去。一般在敷药后4～6小时，即有肠鸣，小便增多，大便溏泄，可治疗慢性肾炎周身浮肿者。

中药：

1.芡实合剂：芡实15g，白术6g，茯苓10g，怀山药10g，菟丝子12g，金樱子12g，黄

精12g，百合10g，枇杷叶6g，党参6g。水煎服，每日1剂，分2～3次服。适用于慢性肾炎

脾肾两虚型。

2.黑豆薏仁饮：黑大豆30g，生熟薏仁各20g，赤小豆15g，荷叶6g。加水1000ml煮极

熟，任意食豆饮汁。适用于慢性肾炎尿蛋白经久不消者。

3.消尿蛋白饮：黄芪15g，龟板(先煎)30g，淮山药15g，薏苡仁15g，粟米须30g，杜

仲12g，扁豆15g