小儿藏毛窦感染合并椎管内脓肿诊治体会

椎管内脓肿是指发生于硬脊膜外、下间隙或脊髓内的急性化脓性感染，多继发于全身其他部位的感染。感染菌多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。

本组脓液细菌培养阳性率不高，为40%，考虑与术前持续应用抗生素有关。

感染主要通过3种途径侵入：

(1)血液及淋巴系传播;

(2)医源性因素如胸穿、腰穿造成细菌直接种植;

(3)局部感染直接蔓延。

在局部感染蔓延中，先天性藏毛窦感染者占相当比例。先天性藏毛窦为开口于脊柱背侧中线部位皮肤的外胚层管道，以骶尾部最多见，是由于在胚胎第3～5周神经管闭合过程中，背部的神经外胚层与皮肤外胚层分开不完全所导致。

易合并细菌性脑膜炎、皮肤脓肿、硬膜外及硬膜下脓肿，国内侯新琳等曾报道过1例脊髓内多发脓肿病例。亦有患儿合并椎管内肿瘤的报道。本组有2例生后数月即发现藏毛窦窦道有反复流脓现象，自行好转，未手术清除感染灶，继发椎管内脓肿均为多发，范围广，临床症状重。

藏毛窦感染合并椎管内脓肿时，病情进展迅速，往往持续发热，白细胞居高不下，可在数日甚至数小时内出现患处皮肤红肿、窦道流脓、胸腰背疼痛、脊髓神经功能障碍等症状。脓肿范围可累及多节段脊椎。硬膜外及硬膜下脓肿表现相似，多先有腰背痛及神经根痛，随后出现脊髓压迫症状，导致病变平面以下感觉、运动及括约肌功能障碍，脊髓内脓肿则多以进行性感觉、运动功能障碍为特点。

感染如经藏毛窦进入蛛网膜下腔，还会合并颅内感染，出现相应的症状和体征，本组合并脑膜炎2例，合并脑炎1例。除依据上述临床表现外，诊断中最有效和直接的手段应是MRI与脊髓造影检查，MRI可清楚显示皮肤窦道与囊肿的关系、脓肿的位置和范围、脊髓的形态等，从而为手术提供准确资料。

藏毛窦所伴发表皮样囊肿通常表现为稍短T1信号影，皮样囊肿为等T1信号影，但在感染严重时两者不易区别，椎管内脓肿T1加权像多呈低信号，T2加权像多呈高信号，增强检查有明显强化，多发脓肿常表现为数处串珠样排列的环形强化灶。

该病一经确诊，即应在控制感染同时尽早手术，切除藏毛窦及所伴发椎管内囊肿，行椎板减压和脓肿清除，伤口外引流，术后加强抗炎治疗。感染的藏毛窦应充分切除窦道、去除炎性组织。皮样或表皮样囊肿应在手术显微镜下完全剥离，与脊髓和神经黏连紧密的囊壁部分电灼后可保留，但应尽量刮除含有的皮脂腺及毛囊的内壁，以免术后复发。

处理椎管内脓肿时，为充分减压并利于引流，椎板切除应平齐或略超出脓腔的上下范围，两侧尽量宽。本组囊肿位于硬膜外的6例均全切除，其中2例因与硬膜黏连紧密而切除少许硬膜;位于圆锥、马尾部硬膜下的2例未能全切，原因是炎性囊壁与脊髓、神经黏连紧密，剥离困难。脓肿位于硬膜下的2例，为避免脊髓损伤，未对增厚、黏连的蛛网膜做过多剥离;髓内脓肿1例，在显微镜下切除膜性脓肿壁。

藏毛窦感染合并椎管内脓肿的治疗效果与手术时机密切相关。早期未出现完全性截瘫前及时诊断和手术治疗的患儿预后满意，据Vajramani等报道，即使是脊髓内脓肿，也有50%以上神经功能恢复，明显神经功能异常者不足25%。而一旦延误诊断出现完全性截瘫，产生脊髓软化、坏死，则手术效果不理想。